Reisadvies aanvragen – Huisartsenpraktijk Molenzoom – Houten
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Molenzoom
De Molen 61 / 83 3995 AW
Houten

Reisadvies aanvragen

Reizigersvaccinatie

Gaat u op reis naar het buitenland? Dan is de kans groot dat u reisvaccinaties nodig heeft.

Reisvaccinatie advies is bij ons (voorlopig) alleen mogelijk voor patiënten van locatie 83. Patiënten van locatie 61 verzoeken wij elders contact op te nemen voor reisvaccinatie advies.

Voor het aanvragen van een reisadvies bij ons vult u onderstaand formulier in. Na ongeveer een week bellen wij u om een afspraak te plannen. U krijgt advies over hoe u gezond kunt blijven op reis, welke vaccinaties en andere voorzorgsmaatregelen er nodig zijn voor uw bestemming, rekening houdend met uw gezondheid en medicatie. Indien er voor uw reis geen vaccinaties geïndiceerd blijken, zal het advies gesprek a € 25 wel in rekening gebracht worden.

Het is voor ons van belang te weten hoe lang u ergens verblijft en onder welke omstandigheden. Ook willen we graag weten of u reeds eerder vaccinaties hebt ontvangen wanneer en welke dat waren. Voordat wij het e.e.a. voor u uitzoeken adviseren wij u, om eerst contact op te nemen met uw zorgverzekering i.v.m. vergoedingen. Het is belangrijk dat u het reizigersadvies bijtijds aanvraagt. Een aantal vaccinaties dient namelijk geruime tijd voor het vertrek te worden toegediend.

Zie hierbij de vaccinatietarieven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord